献 眼 登 録 申 込 書
財団法人 宮崎県アイバンク協会 殿
私は視力障害者の視力回復に役立てるため死後
献眼することを約束し登録を申し込みます。
平成 １４ 年 ７ 月 １ 日
（近親者）
私は提供者の意志を尊重し献眼することを承諾致します。
また提供者の死後直ちに貴殿に連絡することを約束します。
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住 所 ○○市○○町0−0−00 電話 0000-00-0000
氏 名 福 田 ○ ○ 印 続柄 長男
担当クラブ 宮崎○〇〇〇ＬＣ
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住 所 ○○市○○町0−0−00 電話 0000-00-0000
（ふりがな） ふくだ よしひさ
氏 名 福 田 良 久 印 男・女
生年月日 明・大・昭 ○ 年 ○ 月 ○ 日 生
血液型 Ａ・Ｂ・ＡＢ・Ｏ
※印鑑は拇印でもかまいませんが、近親者の欄の氏名がないもの、又、申込者と同一人物のものは受付できませんので、ご注意下さい。